Les malaises

 

Dr Cyril Zakine, Clinique Saint Gatien, Saint-Cyr-sur-Loire

Février 2022

 

Introduction

La syncope est un problème difficile et fréquemment rencontré dans la pratique médicale. De présentations variables, le mécanisme causal reste parfois indéterminé même après une évaluation approfondie (et souvent coûteuse).

La prévalence au cours de la vie dans la population est estimée à près de 40 %, représentant 1 à 3 % des visites aux urgences et 6 % des hospitalisations.

Le plus souvent bénigne, elle nécessite parfois des investigations rapides afin de faire le diagnostic d’une pathologie cardiaque sous-jacente pouvant mettre en jeu le pronostic vital.

 

Définitions  et classification

La syncope est un symptôme qui se manifeste par une perte de conscience brutale, transitoire et complète avec récupération rapide et spontanée, secondaire à une chute brutale du débit sanguin cérébral associée à une incapacité à maintenir le tonus postural. Il faut distinguer les syncopes des autres pertes de connaissance (épilepsie, intoxication etc..).

Une lipothymie a les mêmes caractéristiques sémiologiques mais sans perte de connaissance totale (malaise diffus, fatigue extrême, dérobade des jambes, brouillard visuel…).

Classiquement, on différencie les syncopes non cardiaques (syncopes réflexes et syncopes orthostatiques) des syncopes d’origine cardiaque (arythmique, cardiopathie obstructive et anomalie des grands vaisseaux) (1).

 

1. Syncope non cardiaques

Syncopes réflexes (35-48%)

Leur mécanisme est celui d’une hyperactivation et/ou inhibition transitoire et paradoxale du système nerveux autonome se traduisant par une bradycardie et/ou une hypotension. Souvent précédés de symptômes annonciateurs (=prodromes) tels que nausées, vomissements, pâleur ; leur absence n’élimine pas le diagnostic.

La syncope réflexe/neurogène est la 1^ère cause de syncope chez les jeunes et est considérée comme bénigne :

Syncope vasovagale essentielle contexte particulier (émotion, peur, douleur, atmosphère confinée, station debout prolongée...).

Syncope situationnelle : lors d’un effort de toux, éternuements, déglutition, défécation, miction, une manœuvre de Valsalva/lever de poids, ou d’une douleur intense paroxystique

Syncope par hypersensibilité du sinus carotidien

Hypotension orthostatique (4-24%)

Secondaire à une incapacité du système nerveux autonome à maintenir des résistances vasculaires suffisantes, le plus souvent lors du passage de la position couchée à la position debout. Elles concernent plus volontiers les sujets les plus âgés (> 75 ans). Par ordre de fréquence :

• Syncope orthostatique d’origine médicamenteuse ou alcoolique
• Hypovolémie ou déshydratation : hémorragie, diarrhée, insuffisance surrénalienne
• Dysautonomie : Syndromes dysautonomiques primaires (Parkinson) ou secondaires (neuropathie diabétique, amyloïde…)

 

2. Syncopes cardiaques (5-21%)

Arythmies cardiaques (cause principale) :

• Bradycardies : dysfonction sinusale, BAV de haut degré
• Tachycardies paroxystiques supraventriculaires et ventriculaires
• Syndromes héréditaires (Brugada, QT long congénital etc..)
• Arythmie d’origine médicamenteuse

Causes structurelles

• Valvulopathie sévère
• Infarctus du myocarde
• Myocardiopathie obstructive
• Myxome de l’oreillette (syncope positionnelle)
• Dissection aortique
• Péricardite, tamponnade
• Embolie pulmonaire, HTAP
• Syndrome de vol sous-clavier

Figure : Etiologies des syncopes. AV= atrioventriculaire. (Martow et al. Med Clin N Am 2019) (2)

 

Diagnostic

L’objectif de l’évaluation d’une syncope est d’établir un diagnostic étiologique (25-30% des syncopes restent inexpliquées) sinon identifier les éléments cliniques qui doivent orienter la prise en charge (3).

Trois questions principales doivent être abordées au cours de cette évaluation initiale (Classe I) :

• La perte de connaissance est-elle liée ou non à une syncope ?
• Existe-t-il une cardiopathie ou des signes d’appel d’une pathologie aigue ?
• Existe-t-il des données cliniques orientant vers un diagnostic étiologique ?

1. La perte de connaissance est-elle liée ou non à une syncope ?

La crise d’épilepsie est le principal diagnostic différentiel de la syncope. L’anamnèse et l’examen clinique permettent de faire la distinction entre les deux, résumés dans le tableau suivant :

	En faveur d’une épilepsie	En faveur d’une syncope
Pendant l’épisode	Durée prolongée de la perte de connaissance Mouvements tonico-cloniques prolongés (>20 sec) en même temps que la syncope Mouvements tonico-cloniques latéralisés Mouvements automatiques Morsure de langue latérale Cyanose faciale	Durée courte Mouvements tonico-cloniques brefs (< 20 sec) débutant après la syncope = syncope convulsivante Hypotonie Pâleur
Avant l’épisode	Aura (hallucinations visuelles, auditives, olfactives, sensitives ou mnésiques (impression de déjà-vu))	Nausées, vomissements, sudations Sensation de tête vide
Après l’épisode	Confusion prolongée post critique (plusieurs minutes) Douleurs musculaires	Récupération rapide sans confusion post critique (ou de courte durée, quelques secondes) Nausées, vomissements, pâleur

Attention : perte d’urine, morsure non latérale de langue et myoclonies ne sont pas spécifiques d’une syncope ou d’une crise d’épilepsie.

 

2. Existe-t-il une cardiopathie ou des signes d’appel d’une pathologie aigue ?

Si la syncope est le plus souvent bénigne, elle survient parfois dans un contexte nécessitant une prise en charge urgente avec mise en jeu du pronostic vital. Elle peut alors s’accompagner d’autres symptômes tels que :

• La douleur thoracique faisant suspecter un SCA ou une dissection aortique. 
• La dyspnée et la pleurésie orientant vers une embolie pulmonaire
• En cas de céphalées soudaines sévères, une hémorragie sous-arachnoïdienne doit être exclue

 

3. Existe-t-il des données cliniques importantes orientant vers un diagnostic étiologique ?

L'évaluation initiale de la syncope doit inclure une anamnèse approfondie, un examen physique et un électrocardiogramme à 12 dérivations.

Anamnèse

Incontournable, l’interrogatoire doit être approfondi, policier et également s’adresser aux témoins afin de préciser l’épisode. Il permet de distinguer une syncope des autres formes de perte de connaissance transitoire dans environ 60 % des cas.

Circonstances de survenue :

• Heure, position, activité
• Déroulement de l’épisode (interrogatoire des témoins)
• Prodromes, phase de récupération

Contexte médical :

• Comorbidités
• Antécédents personnels traitement, consommation de toxiques
• Antécédents familiaux, notamment de cardiopathie, de mort subite

Examen physique et ECG

Réalisation d’un examen physique avec recherche de signes en faveur d’une affection cardiaque ou neurologique (souffle cardiaque, signe d’insuffisance cardiaque, déficit neurologique etc…). Il comprend notamment l’auscultation cardiaque et pulmonaire, évaluation de l’état d'hydratation (surtout chez les personnes âgées), mesure de la PA couchée/débout, éventuellement examen neurologique (4).

Un électrocardiogramme, même s’il est rarement diagnostique (environ 5%) peut permettre d’identifier des anomalies faisant suspecter une cardiopathie

Stratification du risque

Dans les cas où le diagnostic ne peut être établi, la stratification du risque permettra de guider la prise en charge et la poursuite ou non des investigations. On pourra ainsi identifier des patients présentant respectivement un risque faible et élevé d'événements graves. 

En pratique, cela revient à distinguer les patients à haut risque de syncope neurogène ou d'hypotension orthostatique des patients à haut risque de syncope d’origine cardiaque.

En cas de syncope d’origine cardiaque, le risque de mort subite est accru, en particulier du fait de la cardiopathie sous-jacente (25% décès à 1 an) (5).

 

Tableau : Eléments devant faire suspecter une syncope d’origine cardiaque

Antécédents ou clinique en faveur d’une cardiopathie	Apparition d'une douleur thoracique, dyspnée, douleurs abdominales Insuffisance cardiaque, souffle cardiaque Altération de la FEVG Antécédents d’infarctus du myocarde (ou onde Q évocatrice à l’ECG)
Clinique ou anomalies ECG en faveur d’une arythmie	Anamnèse : Syncope à l’effort ou en position allongée Syncope précédée de palpitations Histoire familiale de mort subite Anomalies ECG : TV non soutenues, troubles de la repolarisation Bloc bi-fasciculaire ou QRS allongé ≥120ms Bradycardie sinusale inadéquate (<50/min) ou bloc sino-auriculaire en l’absence de traitement bradycardisant Aspect de pré-excitation à l’ECG QT long ou court Bloc de branche droit avec sus-décalage ST en V1-V3 (Brugada) Anomalies compatibles avec une DAVD : Ondes T négatives dans les précordiales droites, ondes epsilon. Potentiels tardifs ventriculaires
Comorbidités majeures	Anémie sévère Troubles électrolytiques sévères

A l’opposé, certains éléments cliniques sont rassurants et orientent vers une origine réflexe de la syncope :

• Prodromes indiquant une syncope vaso-vagale (nausées, vomissements, pâleur, sensation de chaleur ou transpiration)
• Après une impression sensorielle désagréable
• Après une station debout prolongée, dans des endroits surpeuplés et chauds
• Pendant ou après le repas
• Déclenché par la toux, la défécation ou la miction
• Déclenché par une pression sur le cou ou la rotation de la tête
• A l’orthostatisme

Une syncope s’inscrivant dans une histoire ancienne (années), récurrence avec caractéristiques similaires, sans critère faisant suspecter une origine cardiaque (cf tableau précédent) est de très bon pronostic.

 

4. Evaluation spécialisée

Selon les dernières recommandations de l’ESC, seuls les patients pour lesquels le risque est estimé faible peuvent être renvoyés chez eux sans suivi particulier avec réassurance sur le caractère très probablement bénin de l’épisode (6). Un examen ambulatoire peut cependant se justifier en cas de plaintes récurrentes. 

Pour les patients à haut risque, une hospitalisation immédiate pour monitoring ECG (unité scopée ou télémétrée) est indiquée. Cette hospitalisation sera l’occasion de démarrer des investigations complémentaires, orientées selon les données anamnestiques et cliniques.

ETT :

L’échocardiographie est recommandée pour les patients suspects de cardiopathie (classe I). Elle permet seulement le diagnostic étiologique de la syncope en cas de rétrécissement aortique serré, de cardiomyopathie obstructive (CMO), de myxome de l’oreillette ou d’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP).

Holter ECG :

Dans la pratique actuelle, le holter ECG 24-48 h reste l'examen initial le plus courant chez les patients présentant une syncope. Cependant, le rendement diagnostique de holter est faible ; dans l’immense majorité des cas, les symptômes ne se reproduisant pas pendant la période de surveillance, (4 % sur 2612 patients présentant un lipothymie ou syncope dans une analyse de Linzer et al.) (7).

Enregistreurs d’évènement

Il permet d’établir une relation symptômes-rythme cardiaque à condition que les symptômes soient trop rares pour être enregistré au Holter, mais suffisamment fréquents pour être diagnostiqués avec ce type de dispositif gardé en général 1 mois.

En cas de syncope, cependant, la rentabilité est faible car les patients doivent l’activer (ce qui est difficile en cas de perte de connaissance brutale) ; il est beaucoup plus utile en cas de palpitations.

Dispositif d’enregistrement continu d’événements ECG implantable

Les moniteurs cardiaques internes via un enregistrement continu jusqu’à 3 ans permettent de faire le diagnostic étiologique dans 35% des cas malgré une enquête complète initiale négative (8). 

L’indication de ces dispositifs est assez large (classe IA ESC 2018) :

• En phase précoce d'évaluation chez les patients présentant des syncopes d’étiologie incertaine mais à faible risque et une forte probabilité de récidive pendant la durée de vie de la batterie de l'appareil,
• Chez les patients à haut risque mais dont l’évaluation complète n'a pas démontré de cause de syncope ou conduit à un traitement spécifique, et qui n'ont pas d'indications conventionnelles de prévention primaire ICD ou d'indication de stimulateur cardiaque

Il est par ailleurs possible de suivre les holters sous cutané en télécardiologie.

Exemple de holter sous cutané Reveal LINQ commercialisé par Medtronic

 

Exploration électrophysiologique (EEP)

Ces dernières années, le développement de méthodes non invasives puissantes, notamment les holters implantables, a réduit l’importance de l’exploration électrophysiologique en tant que test de diagnostic (en pratique clinique, proposé dans moins de 3% des cas) (9).

Néanmoins, l’EEP reste utile pour le diagnostic dans les situations cliniques suivantes :

• Bradycardie sinusale asymptomatique (suspicion de bloc sinusal),
• Bloc bi-fasciculaire (faisant craindre un BAV complet paroxystique)
• Suspicion de tachycardie ventriculaire en cas de séquelle ischémique ou autre cicatrice myocardique. (Place de la stimulation ventriculaire programmée.)

En revanche, l’EEP est inutile chez les patients ayant des ECG normaux sans cardiopathie ni palpitation (classe III).

Il faut savoir enfin qu’une EEP négative n’exclut pas une étiologie arythmique de la syncope.

 

Tests diagnostiques

Massage sino-carotidien :

Le massage carotidien peut être effectué, notamment en cas de syncope récurrente d’allure réflexe avec étiologie peu claire. Ce test concerne en particulier les individus de plus de 40 ans, l’hypersensibilité carotidienne étant exceptionnelle pour les patients plus jeunes (10,11).

Il convient d’éviter le massage en cas de pathologie connue (sténose) ou suspectée (souffle, antécédents d’AIT ou d’AVC) de l’artère carotide (classe I).

Déroulement du massage :

• La surveillance électrocardiographique et la mesure de la pression artérielle continue pendant le massage carotidien.
• On recommande une durée de massage de 5 secondes minimum et 10 secondes maximum.
• Le massage carotidien est réalisé en décubitus dorsal puis debout sur une table basculante, côté droit, puis gauche (classe I).

Le diagnostic est posé si une syncope ou une lipothymie est reproduite pendant ou immédiatement après le massage en présence d’une asystolie dépassant 3 secondes et/ou une chute de la pression systolique ≥ 50 mmHg.

Une réponse positive permet d’établir le diagnostic étiologique de la syncope en l’absence de tout autre diagnostic.

 

Recherche d’hypotension orthostatique (HTO) (12):

Le passage de la position couchée à la position debout peut provoquer une diminution du retour veineux par déplacement du sang vers les membres inférieurs. En l'absence de mécanismes compensatoires, une baisse de la pression artérielle peut entraîner une syncope.

3 méthodes permettent d’évoquer une HTO :

• Test de Shellong : chez un patient allongé depuis au moins 10 min, mesure de la PA et le pouls après 1, 2, 3 min.
  • Le test est positif s’il existe une chute de PAS > 20mmHg ou PAD > 10mmHg. Il est interrompu en cas de symptômes (faiblesse, étourdissement, vertiges voire syncope)
  • En cas de test positif asymptomatique, le diagnostic est encore probable dans une anamnèse typique. 
• Tilt test (cf.)
• Mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA).

 

Test d’inclinaison ou Tilt test

Le test d’inclinaison est de moins en moins pratiqué, proposé en cas d’orientation vers une origine réflexe, après avoir exclu des causes cardiaques de la syncope.

Le test est considéré comme positif si la syncope survient pendant l’examen. Il est effectué avec le patient sur une planche basculante ; pression artérielle est mesurée en continu parfois avec test pharmacologique de provocation pharmacologique (ex : nitrés en sublingual). 

Le test d'inclinaison ne doit pas être utilisé pour rechercher la cause d'une syncope par ailleurs complètement obscure, car la sensibilité et la spécificité sont trop faibles. Un tilt test négatif n’exclue pas le diagnostic de syncope réflexe.

Malgré le caractère rare des complications, leur gravité potentielle impose que cet examen soit effectué dans un établissement disposant d’un plateau technique suffisant, garantissant la sécurité du patient avec surveillance monitorée avant, pendant et après l’examen.

 

Test d’effort

Le test d’effort est réalisé uniquement si la syncope survient pendant ou peu de temps après l’exercice.

Ces deux situations doivent être analysées différemment : la syncope survenant à l’effort est probablement due à causes cardiaques, alors que celle survenant après l’exercice est presque invariablement due à un mécanisme réflexe.

 

Evaluation neurologique et psychiatrique

Sur le plan neurologique, plusieurs pathologies peuvent se manifester par des pertes de connaissance.  On proposera par exemple un EEG, une imagerie cérébrale.

Sur le plan psychiatrique, même s’il existe des pseudo syncopes psychogènes (troubles conversif, attaque de panique, simulation), il ne faut pas oublier la iatrogénie médicamenteuse. Un certain nombre de traitements à visée psychiatrique peuvent induire une hypotension orthostatique (ex : phénothiazines, antidépresseurs tricycliques, neuroleptiques…).

 

Traitement

La prise en charge dépend de l’étiologie de la syncope mais surtout du mécanisme physiopathologique (bradycardie ou hypotension). Les complications, notamment les blessures physiques (30% des syncopes admises aux urgences) peuvent nécessiter des soins spécialisés surtout en cas de traumatisme sévère. Il est à noter que la conduite automobile peut être interdite de façon provisoire ou définitive selon l’étiologie de la syncope, l’usage privé ou professionnel du véhicule.

1. Syncope réflexe

Malgré son évolution bénigne, une syncope réflexe récurrente est imprévisible et potentiellement invalidante.

Leur prise en charge est en 1^ère intention non pharmacologique et repose principalement sur la réassurance sur le caractère bénin de l’étiologie, l’éducation du patient et des modifications du mode de vie (13).

Il est recommandé de s’asseoir ou s’allonger dès l’apparition de prodromes. On peut également réaliser des manœuvres physiques tels que s’accroupir, la préhension des mains, tendre les bras (contraction isométrique maximale des deux bras), croiser les jambes, qui induisent un accroissement significatif de la pression artérielle permettant d’avorter et / ou de retarder la syncope.

Une bonne hydratation est également conseillée (> 2L/j), une consommation non parcimonieuse de sel en l’absence de contre-indication, ainsi que l’évitement de potentiels facteurs déclenchants (ex : vue du sang).

Manœuvres de croisement des jambes, préhension des mains et tension des bras

Préhension des mains. La manœuvre provoque une élévation rapide de la PA qui persiste tant que la contraction est maintenue. BP = tension artérielle ; HR = fréquence cardiaque.

 

On propose d’autres traitements en cas de formes fréquentes ou sévères et/ou quand les syncopes altèrent la qualité de vie :

• Dans les formes hypotensives, la diminution du traitement antihypertenseur est évidement conseillé. On peut ajouter un traitement par fludrocortisone ou midodrine.
• Dans les formes à prédominance cardio-inhibitrice, après 40 ans, l’implantation d’un stimulateur cardiaque peut être proposé quand une asystolie (symptomatique > 3 sec ou asymptomatique > 6 sec) est documentée, soit spontanément, soit lors d’un massage du sinus carotidien (Classe IIa), soit lors d’un tilt-test (Classe IIb).

2. Hypotension orthostatique

La prise en charge est assez similaire avec : l’éducation du patient, un apport hydrosodé suffisant et l’équilibration du traitement anti-hypertenseur.

Les traitements par midodine ou fludrocortisone peuvent être prescrits si les symptômes persistent. En revanche, il n’existe aucune place pour la stimulation cardiaque en cas de syncope sur hypotension orthostatique.

3. Syncope cardiaque

Brady arythmies

Les recommandations d’implantation de stimulateur cardiaque en cas de bloc sino-atrial ou bloc auriculo-ventriculaire (BAV) sont reportées dans la figure suivante (ESC 2018):

Schématiquement, la stimulation est indiquée en cas de dysfonction sinusale sévère ou un BAV de haut degré (BAV 2 ou 3) s’il existe une corrélation entre les anomalies ECG et les symptômes (classe I). Elle peut être envisagée en cas de dysfonction sinusale si le lien n’est pas clairement établi avec les symptômes (classe IIa).

En cas de bloc bi-fasciculaire, une EEP est proposée. L’implantation d’un stimulateur cardiaque définitif est indiquée en cas d’anomalie, soit :

• HV >70 ms,
• Bloc infra-hisien après stimulation atriale à fréquence croissante (Classe I).

Si l’EEP est normale mais que le doute persiste sur une anomalie de rythme ou de la conduction paroxystique, une holter sous cutané peut être implanté.

Il est possible (classe IIb) de proposer chez les personnes âgées l’implantation d’un stimulateur cardiaque d’emblée, sans réaliser une EEP, malgré l’absence de documentation, en cas de bloc bifasciculaire.

En présence d’une altération de la FEVG ≤35%, il n’est pas non plus nécessaire de réaliser d’EEP, on proposera l’implantation d’un défibrillateur +/-resynchronisation, à condition que le patient soit traité de façon optimale depuis au moins 3 mois et que son espérance de vie soit supérieure à 1 an. 

Tachy arythmies

Peu fréquemment, certaines tachycardies supraventriculaires telles que les tachycardies jonctionnelles, flutter commun ou TA peuvent être responsable de syncope. Le traitement de 1^ère intention reste l’ablation, le traitement médicamenteux est proposé en 2^nd intention. En cas de FA ou flutter atypique, la décision (ablation ou stimulation définitive) est individualisée.

Les tachycardies ventriculaires s’accompagnent plus volontiers de syncope. Dans ce cas, l’ablation par cathéter ou le traitement médicamenteux sont recommandés afin de prévenir la récidive de la syncope.

Conclusion/points forts :

• La syncope résulte d'un dysfonctionnement global du système nerveux central, habituellement lié à une insuffisance du flux sanguin cérébral.
• La plupart des syncopes ont des causes bénignes (syncopes réflexes) et répondent bien à l’éducation et l’apprentissage des manœuvres
• La syncope peut être un signe d’alerte d’une pathologie sous-jacente potentiellement grave nécessitant une prise en charge spécifique rapide.
• La syncope liée à des troubles du rythme cardiaque est typiquement brutale et de récupération rapide. Elles nécessitent souvent l’implantation d’un stimulateur cardiaque ou l’ablation d’un trouble du rythme.
• En cas d'incertitude sur la bénignité de l'étiologie bénigne, conduire des automobiles et des machines doit être interdit jusqu'à ce que la cause soit déterminée et traitée.

 

Références :

1. HAS 2008 : Pertes de connaissance brèves de l’adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique des syncopes

2. Martow et al. When Is Syncope Arrhythmic? Med Clin N Am 2019

3. Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, Chen MH, Chen L, Levy D, Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med. 2002; 347:878-85

4. Linzer M, Kapoor WN, Diagnosing syncope. Part 1: Value of history, physical examination, and electrocardiography. Clinical Efficacy Assessment Project of the American College of Physicians. Ann Intern Med 1997; 126 : 989-96

5. Kapoor WN, Karpf M, Wieand S, Peterson JR, Levey GS. A prospective evaluation and follow-up of patients with syncope. N Engl J Med. 1983 Jul 28; 309(4):197-204

6. Canzoniero JV, Afshar E, Hedian H, Koch C, Morgan DJ. Unnecessary hospitalization and related harm for patients with low-risk syncope. JAMA Intern Med 2015;175:1065–1067

7. Linzer M, Yang EH, Estes NA, Wang P, Vorperian VR, Kapoor WN. Diagnosing syncope. Part 2: unexplained syncope. Clinical efficacy assessment project of the American College of Physician (see comments). Ann Intern Med 1997;127: 76–86

8. Task Force members; Brignole M, Vardas P, Hoffman E, et al; EHRA Scientific Documents Committee. Indications for the use of diagnostic implantable and external ECG loop recorders. Europace. 2009;11(5):671-87

9. Brignole M, Menozzi C, Bartoletti A, Giada F, Lagi A, Ungar A, Ponassi I, Mussi C, Maggi R, Re G, Furlan R, Rovelli G, Ponzi P, Scivales A. A new management of syncope: prospective systematic guideline-based evaluation of patients referred urgently to general hospitals. Eur Heart J 2006;27:76–82

10. Canzoniero JV, Afshar E, Hedian H, Koch C, Morgan DJ. Unnecessary hospitalization and related harm for patients with low-risk syncope. JAMA Intern Med 2015;175:1065–1067

11. Kerr SR, Pearce MS, Brayne C, Davis RJ, Kenny RA. Carotid sinus hypersensitivity in asymptomatic older persons: implications for diagnosis of syncope and falls. Arch Intern Med 2006;166:515-520

12. Freeman R, Wieling W, Axelrod FB, Benditt DG, Benarroch E, Biaggioni I, Cheshire WP, Chelimsky T, Cortelli P, Gibbons CH, Goldstein DS, Hainsworth R, Hilz MJ, Jacob G, Kaufmann H, Jordan J, Lipsitz LA, Levine BD, Low PA, Mathias C, Raj SR, Robertson D, Sandroni P, Schatz I, Schondorff R, Stewart JM, van Dijk JG. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome. Clin Auton Res 2011

13. Brignole M, Moya A, De Lange F, et al. 2018 ESC guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J 2018;39(21):1883–948.