Les explorations non invasives en rythmologie

Carole Mette, Centre Cardiologique du Nord, Saint Denis, avril 2021

Il s’agit notamment du tilt test, du holter ECG, de l’ECG d’effort et des objets connectés.

Pour les explorations relevant de l’imagerie voire :

• L’imagerie : le scanner et l’IRM
• L’imagerie : l’échographie cardiaque

Le tilt test ou test d’inclinaison

Indication :

Rechercher l’étiologie d’une syncope inexpliquée, cet examen permet surtout de confirmer l’origine vagale d’une syncope.

Il peut être indiqué en cas de suspicion de syncope réflexe, de syncope par hypotension orthostatique de syndrome de tachycardie posturale orthostatique, de pseudosyncope psychogène.[1],[2]

Principe :

Reproduire les conditions d’une syncope vasovagale.

Déroulement de l’examen :

La durée de l’examen varie entre 30 et 45min.

Le patient doit être à jeun, installé et sanglé en décubitus dorsal, il est scopé et la tension artérielle ainsi que la fréquence cardiaque sont surveillées en continu.

Après un temps à l’horizontal, la table est ensuite inclinée entre 60° et 80°.

Certains médicaments peuvent être employés tels que la trinitroglycérine, l’isoprénaline ou encore la clomipramine.

Résultat :

En cas de syncope au cours de l’examen, il est nécessaire de prendre en compte le caractère reproductif des symptômes.

La sensibilité et la spécificité de cet examen sont acceptables chez les patients atteints de vraie syncope vasovagale.

Cependant, un résultat négatif n’exclut pas une syncope réflexe.

Le holter ECG 

Indication :

Outil diagnostic employé en cas de palpitations ou de malaises.

Principe :

 Enregistrement ECG sur 24-48h allant jusqu’à 2 à 3 semaines pour un holter ECG longue durée.

Une holter implantable (pouvant enregistrer des évènements jusqu’à 3 ans, peut être également envisagé (celui-ci est essentiellement employé dans le cadre de syncope inexpliquées ou d’AVC cryptogénique afin de dépister une fibrillation auriculaire).

Déroulement de l’examen :

Les électrodes doivent être correctement positionnées sur des zones bien dépilées afin d’obtenir un enregistrement de qualité.

Les branchements de l’ECG sont raccordés à un boitier positionné à la ceinture ou en bandoulière. Le patient doit vivre normalement.

Résultat :

Le patient doit rapporter le dispositif si l’enregistrement a lieu en ambulatoire.

Celui-ci peut permettre de poser un diagnostic en cas de tachycardie/bradycardie, extrasystoles ou de malaise survenu pendant le port de du holter.

L’ECG d’effort

Indication :

En rythmologie, l’ECG d’effort présente un intérêt en cas de palpitations à l’effort ou afin de rechercher un BAV d’effort.[3]

Principe :

Enregistrement ECG du patient au cours d’un effort progressif sur tapis roulant ou vélo.

Déroulement de l’examen :

Le patient est relié à l’ECG et l’examen commence après que le cardiologue se soit assuré de l’absence de contre-indications et après le premier tracé ECG de repos. La tension artérielle est également surveillée.

L’effort est progressif, par paliers, le test prend fin au maximum de l’effort ou lorsque le patient présente des symptômes recherchés ou qui imposent l’arrêt de l’examen.

 Le maximum de l’effort est estimé grâce à la fréquence maximale théorique (FMT) c’est-à-dire 220 -l’âge, le test n’étant pas interprétable en dessous de 85% de la FMT sauf en cas de modification électrique recherchée.

Résultat :

L’ECG d’effort est bien sûr positif en cas d’apparition de tachycardie, ESV ou BAV pendant l’effort suivant l’indication de l’examen.

Les objets connectés

La santé numérique désigne les données issues de technologies de communication utilisées en tant qu’information sur la santé.

Les objets connectés sont utiles dans le dépistage de tachycardies supraventriculaire et plus particulièrement dans le cadre du dépistage de la fibrillation auriculaire chez les patients qui présentent des palpitations ou chez des patients asymptomatiques à risque. Ils présentent également un intérêt afin d’évaluer l’efficacité d’un traitement (médicamenteux ou invasif) utilisé pour traiter une arythmie.[4]

Certaines études ont prouvé les bénéfices de ces appareils mais tous n’ont pas été évalués et l’offre est de plus en plus importante et diversifiée, il est donc parfois difficile de s’y retrouver.

Digital Medical Hub est une plateforme de l’APHP dont le but est d’évaluer les objets connectés.

Parmi ces différents appareils, on distingue : 

• Les montres connectées telles que la ScanWatch® de Withings, l’Apple Watch de Apple, KardiaBand de AliveCor®, Wristwatch de Merlin.
• Les capteurs avec application sur le smartphone tel que le système Kardia mobile de AliveCor®.
• Les appareils portables tels que MyDiagnostick, Zenicor, Omron HCG‐801,
• Les patchs connectés tels que Zio® de Irhythm.
• Les vêtements connectés tels que Cardioskin® de Servier, Cardio-Nexio® de @-Health ou encore le Mijia Sports ECG T-shirt de Xiaomi.
• Les applications mobiles utilisant la photopléthysmographie : FibriCheck, Pulse-Smart, Cardiio.

La photopléthysmographie ou PPG consiste à utiliser une application mobile qui mesure le pouls au niveau du doigt permettant de détecter une arythmie par le biais de l’appareil photo du téléphone.

Par ailleurs, des recommandations sur le dépistage précoce de la fibrillation auriculaire afin de pouvoir débuter un traitement approprié dès que possible permettent d’apporter plus de précisions sur la marche à suivre.[5]

Les objets connectés présentent un intérêt majeur afin d’améliorer le dépistage mais aussi de faciliter l’accès aux soins, la communication patient/soignant et de rendre l’utilisateur davantage acteur de sa santé.

Toutefois, si les bénéfices de ces appareils sont établis, il existe encore une part d’inconnu quant à la protection de ces données.

Références :

[1] 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope

European Heart Journal, Volume 39, Issue 21, 01 June 2018, 4.2.2.2 Tilt testing, Page 1903, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy037

[2] Tilt testing remains a valuable asset

European Heart Journal, Volume 42, Issue 17, 1 May 2021, Pages 1654–1660, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab084

[3] Nouvelles recommandations concernant la pratique des tests d’effort en cardiologie Exercise testing: New guidelines

La Presse Médicale, Volume 48, Issue 12, December 2019, Pages 1387-1392

https://doi.org/10.1016/j.lpm.2019.09.011

[4] 2021 ISHNE / HRS / EHRA / APHRS Collaborative Statement on mHealth in Arrhythmia Management: Digital Medical Tools for Heart Rhythm Professionals: From the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology / Heart Rhythm Society / European Heart Rhythm Association / Asia Pacific Heart Rhythm Society 

European Heart Journal - Digital Health, Volume 2, Issue 1, March 2021, Pages 7–48, https://doi.org/10.1093/ehjdh/ztab001

[5] Screening for Atrial Fibrillation A Report of the AF-SCREEN International Collaboration,

Circulation. 2017;135:1851–1867 https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.116.026693