Les anticoagulants

Carole Mette, Centre Cardiologique du Nord, Saint Denis, avril 2021

Héparines

Héparine standard

Héparine sodique (héparine choay®), héparine calcique (calciparine®).

Mécanisme d’action : Inhibition des facteurs IIa et Xa

Antagoniste : sulfate de protamine

Indications : SCA, embolie pulmonaire, thrombose veineuse, prévention des risques thrombo-embolique post chirurgie, prévention des risques thrombo-embolique pendant une ablation 

Contre-indication : thrombopénie induite

Effets indésirables : risques hémorragiques

Surveillance : TCA, plaquettes, héparinémie, effets secondaires

Héparine de bas poids moléculaire

Enoxaparine (Lovenox®), tinzaparine (Innohep®), nadroparine calcique ( fraxiparine®, fraxodi®), daltéparine sodique (fragmine ®)

Mécanisme d’action : Inhibition des facteurs IIa et Xa

Antagoniste : sulfate de protamine

Indications : SCA, embolie pulmonaire, thrombose veineuse, prévention des risques thrombo-embolique post chirurgie

Contre-indications : thrombopénie induite, insuffisance rénale sévère

Effets indésirables : risques hémorragiques

Surveillance : plaquettes, anti Xa, effets secondaires.

Fondaparinux sodique (Aristra®)

Mécanisme d’action : Inhibition des facteurs Xa exclusif

Antagoniste: Aucun (Ne peut être antagonisé par la protamine)

Indications : SCA, embolie pulmonaire, thrombose veineuse, relais en chirurgie

Contre-indication : insuffisance rénale sévère

Effets indésirables : risques hémorragiques

Surveillance : fonction rénale si limite, effets secondaires

AVK : Antivitamine K

• Dérivés coumariniques : acénocoumarol (sintrom®), warfarine (coumadine)
• Dérivé de l’indanedione : fluindione (previscan®)

Mécanismes d’action : inhibition de la synthèse hépatique des facteurs de la coagulation vitamine K-dépendants : les facteurs II, VII, IX et X et des protéines C et S

Antagonistes : vitamine K, PPSB : Prothrombine-Proconvertine-Stuart-B (Kaskadil®, Kanokad®, Octaplex®)

Indications : prévention/traitement des maladies thromboemboliques, fibrillation auriculaire, prothèse valvulaire mécanique

Contre-indications :

• Insuffisance hépatique ou rénale sévère
• HTA maligne
• Grossesse
• Accident vasculaire cérébral récent
• Risque hémorragique
• Association avec des anti-inflammatoires et antiagrégants plaquettaires

Effets indésirables : risques hémorragiques, nécroses cutanées, allergie

Surveillance : Observance, INR/TP, risque hémorragique, éviter les aliments riches en vitamine K : épinards, chou, foie, concombre, kiwi…, nombreuses interactions médicamenteuses.

AOD : Anticoagulants Oraux Directs

• Rivaroxaban (xarelto®), apixaban (eliquis®)

Mécanisme d’action : Inhibiteurs directs du facteur Xa

Antagoniste : Andexanet alfa (Ondexxya®) non commercialisé en France

Indications : Prévention/traitement des maladies thromboemboliques, fibrillation auriculaire sans atteinte valvulaire (en l'absence de prothèse valvulaire cardiaque mécanique ou de sténose mitrale modérée à sévère)

Contre-indications : insuffisance rénale, grossesse, risque hémorragique, hépatopathie, hypersensibilité

Effets indésirables : risque hémorragique moindre par rapport aux AVK, rash cutané, augmentation des transaminases

Surveillance : Observance, effets secondaires, nombreuses interactions (quinidine, dronédarone, amiodarone, vérapamil, millepertuis…), attention à la prise d’antiagrégants plaquettaires

• Dabigatran (pradaxa®)

Mécanisme d’action : Inhibiteur direct de la thrombine (anti-IIa)

Antagoniste : Idarucizumab (Praxbind®)

Indications : Prévention/traitement des maladies thromboemboliques, fibrillation auriculaire sans atteinte valvulaire (en l'absence de prothèse valvulaire cardiaque mécanique ou de sténose mitrale modérée à sévère).

Contre-indications : insuffisance rénale, grossesse, risque hémorragique, hépatopathie, hypersensibilité

Effets indésirables : risque hémorragique moindre par rapport aux AVK, hypersensibilité, troubles digestifs

Surveillance : Observance, effets secondaires, nombreuses interactions (quinidine, dronédarone, amiodarone, vérapamil, millepertuis…)

Scores

Le Score CHA2DS2-VASc

Il permet d’évaluer le risque thromboembolique chez les patients atteints de fibrillation auriculaire (FA) selon des caractéristiques cliniques :

Les patients ayant un score nul n’ont pas besoin d’anticoagulant.

Le Score HAS-BLED

Il permet d’évaluer le risque hémorragique selon des caractéristiques cliniques :

On considère que le risque hémorragique est élevé au-delà de 3.

Fibrillation atriale et anticoagulants :

• Les patients atteints de FA doivent être anticoagulés si le score CHA2DS2-VASc n’est pas nul, un score HAS-BLED supérieur à 3 ne contre-indique pas nécessairement l’utilisation d’un anticoagulant.

Avant l’ablation de FA : il est recommandé de ne pas interrompre le traitement anticoagulant, par ailleurs, les patients qui ne sont pas anticoagulés doivent avoir débuté un traitement anticoagulant au moins 3 semaines avant l’intervention.

Une échographie transoesophagienne est préconisée afin d’éliminer un thrombus.

• Pendant l’ablation : une anticoagulation par héparine est recommandée au cours de la procédure (avec maintien de l’AOD ou de l’AVK). Un ACT supérieur à 300 est requis afin de limiter le risque embolique[1].

Les patients atteints de fibrillation atriale qui nécessitent un anticoagulant mais dont la prise est contre-indiquée peuvent bénéficier d’une fermeture de l’auricule gauche.

Chirurgie

Si les interventions chirurgicales invasives nécessitent l'arrêt temporaire des AOD, de nombreuses procédures moins invasives peuvent être pratiquées sous un traitement par AOD minimal ou ininterrompu.

Néanmoins, les caractéristiques du patient (l'âge, le risque d’AVC, les antécédents de complications hémorragiques, les médicaments concomitants, la fonction rénale…) ainsi que les facteurs chirurgicaux doivent être pris en compte pour déterminer quand interrompre et redémarrer l’AOD[2].

Pour en savoir plus sur les anticoagulants

https://pharmacomedicale.org/medicaments/par-specialites/category/hemostase

[1] 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: Executive summary,
EP Europace, Volume 20, Issue 1, January 2018, Pages 157–208, https://doi.org/10.1093/europace/eux275

[2] 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation 

EP Europace, euab065, 25 April 2021, https://doi.org/10.1093/europace/euab065