Ablation de fibrillation auriculaire

Nelly Boire, Hospices Civils de Lyon, avril 2021

Définition

La fibrillation atriale (selon la nomenclature internationale) ou « auriculaire » ou FA est une arythmie, d’origine supraventriculaire, due à une activité électrique rapide (400–600/min) anarchique des oreillettes avec perte de leur efficacité hémodynamique. La réponse ventriculaire à cette arythmie est sous la dépendance du nœud AV qui varie selon l’état du système nerveux autonome et de l’imprégnation en médicaments bradycardisants. En principe on parle de FA lorsque la durée de l’épisode est supérieure à 30 secondes.

  • Paroxystique : avec retour spontané en rythme sinusal en moins de 7 jours
  • Persistante : si retour spontané au-delà de 7 jours et/ou suite à une action de cardioversion (par médicament ou par choc électrique). On appelle cardioversion ou réduction de la FA les actions médicales qui restaurent le rythme sinusal
  • Permanente : si échec de cardioversion ou si la cardioversion n’est pas tentée

Premier épisode : la FA n’est pas encore classable

L’objectif est l’isolation anatomique des veines pulmonaires par radiofréquence ou par cryoabation pouvant être complétée par des lignes ou l’ablation de potentiels fragmentés ou encore par alcoolisation de la veine de Marshall.

 

Le patient

  • Il doit être à jeun strict, vérifier si le patient présente des allergies, vérifier l’hémostase, le patient ne doit porter ni bijoux, ni prothèse
  • Il doit avoir une consultation d’anesthésie datée d’au moins 48h si une sédation ou une anesthésie générale est envisagée
  • La préparation préopératoire comprend l’hygiène buccodentaire et cutanée et faite selon le protocole 
  • Tonte du short et du thorax
  • Douches préopératoires selon protocole en vigueur

 

 

Le Matériel

  • 1 trousse d’électrophysiologie cardiaque ou champs selon la fiche technique du service
  • 1 casaque stérile si non incluse
  • Gants stériles suivant l’opérateur
  • Anesthésique local (aiguille et seringue pour l’anesthésie locale si ce n’est pas fourni dans une trousse)
  • Lame si besoin et non fournie
  • Antiseptique
  • Compresses stériles
  • Tablier de plomb
  • Patchs de défibrillation
  • Câbles pour raccorder les sondes à la baie d’électrophysiologie avec des housses de câbles si ceux-ci ne sont pas stériles.
  • Seringues selon les habitudes du service
  • Robinet si besoin
  • Cupule(s)
  • Produit de contraste pour la ponction transseptale
  • Tubulures d’irrigation(s)
  • Pochons de sérum physiologique héparinés sous pression pour l’irrigation de la gaine, de certains cathéters de cartographie et pour la pression de l’aiguille de transseptal
  • Introducteurs selon la taille des sondes
  • Sonde(s) d’exploration selon l’opérateur
  • 1 sonde d’ablation à la demande du médecin
  • Plaque neutre en cas d’utilisation de radiofréquence

En cas de procédure avec système de cartographie 3D :

  • 1 set de patchs de cartographie/ électrodes de cartographie suivant le système utilisé
  • Et branchements spécifiques
  • En cas de Cryothérapie :
  • 1 sonde de cryothérapie avec les câbles adaptés
  • La console et la bouteille de gaz

Utilisation d’un injecteur selon les centres :

  • 1 aiguille de ponction transseptale
  • 1 gaine dont la référence dépend du protocole du service/ de l’opérateur
  • Matériel spécifique pour alcoolisation de la veine de Marshall à la demande de l’opérateur :
  • Gaine spécifique à la demande de l’opérateur

Ou en encore

  • 2 seringues à vis de 2-3cc
  • Cupule
  • Ethanol
  • Produit de contraste
  • Kit d’inflation
  • Guide 0.014
  • Ballon d’angioplastie
  • Guide cathéter IMA 

Prévoir 

  • Selon l’opérateur et l’habitude de l’établissement :
  • Echo doppler vasculaire avec housse stérile.
  • L’ETO

Pansement 

  • Matériel nécessaire pour pansement compressif :
  • compresses stériles
  • bande autocollante élastique
  • dispositif de compression par gonflage si besoin

 

Installation du patient

  • Le patient est installé en décubitus dorsal les bras le long du corps
  • Brancher le patient à l’électrocardioscope (ECG, tension, saturation)
  • Brancher l’ECG de la baie d’électrophysiologie
  • Coller les patchs de défibrillation
  • Coller les patchs des systèmes de cartographie en cas d’utilisation d’un de ces systèmes
  • Coller la plaque neutre sur la cuisse s’il n’y a pas de prothèse de hanche ou dans le bas du dos en cas d’utilisation de radiofréquence
  • Effectuer la détersion, l’antisepsie selon protocole en vigueur

L’examen

  • Surveiller l’état général du patient.
  • Servir l’opérateur.
  • Régler les paramètres du générateur à la demande de l’opérateur
  • En cas d’utilisation d’un injecteur : remplir la seringue de l’injecteur avec le produit de contraste
  • Injection d’héparine selon protocole en vigueur/prescription

Pour la cryoablation, la console ne doit pas être mise sous tension au dernier moment, un temps de chauffe est nécessaire pour assurer son bon fonctionnement. Vérifier que la quantité de gaz présent dans la bouteille est suffisante.

Assister l’opérateur sur la baie d’électrophysiologie / système de cartographie suivant les habitudes de l’établissement :

  • Mesure du cycle de la FA
  • Ablation
  • Surveillance et annotation du retour sinusal

 

En cryoablation :

  • stimulation du nerf phrénique pendant l’ablation des veines droites
  • Surveillance
  • Stimulations à la demande du médecin pour vérifier l’absence de gap au niveau des lignes d’ablation
  • Test de déclenchement de FA post ablation (facultatif)
  • En cas d’assistance sur le système de cartographie, segmentation du scanner puis assistance au mapping.
  • En fin d’intervention, réaliser le pansement.

Documents

  • Remplir le cahier de police
  • Scanner le matériel dans le logiciel approprié
  • Remplir la check-list, la fiche d’événement opératoire et autres documents selon les habitudes du service. Remplir également, la feuille de prédesinfection, le questionnaire de repérage des patients à risque de transmission de maladie de Creutzfeldt-jakob si le câble doit être stérilisé pour réutilisation
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