Les ablations de Fibrillation atriale et Flutter atypique
MOREL Sophie, Infirmière, CHU de Rouen, Juin 2022
Introduction
La fibrillation atriale est une pathologie complexe qui évolue avec le temps. Au travers de cet article, je vais rappeler les indications et retracer le déroulement de chaque procédure d’ablation de fibrillation atriale comme elles le sont réalisées au cathétérisme cardiaque au CHU de Rouen. Trois énergies sont actuellement disponibles dans notre centre : La radiofréquence, la cryothérapie et depuis quelques mois l’électroporation.
1. FA / Flutter atypique : rappels
Fibrillation Auriculaire (FA) : Arythmie atriale en rapport avec une activité électrique anarchique du myocarde auriculaire ayant pour conséquence :
- Une sidération des oreillettes :
Absence d’activité mécanique
⇒ Plus de systole atriale → chute du débit sanguin
→ Risque de formation de thrombus intra-auriculaire
- Un rythme ventriculaire irrégulier et rapide :
Le nœud auriculo-ventriculaire est « bombardé » en permanence d’influx électriques et les transmet de façon irrégulière aux ventricules (arythmie complète).
Elle peut être :
- Paroxystique : ≤ à 7 jours et se réduisant spontanément.
- Persistante : > 7 à jours et/ou nécessitant une cardioversion (médicamenteuse ou électrique), ≤ 1 an.
- Persistante de longue durée : > à 1 an avec stratégie de contrôle du rythme
- Permanente : ≥ à 1 an ou respectée (décision de ne plus restaurer le rythme sinusal).
Flutter atypique : Activité atriale rapide et régulière, de 250 à 300 bpm en rapport avec une macro-réentrée ne dépendant pas de l’isthme cavo-tricuspide.
La réentrée atriale se fait autour de zones de blocs anatomiques (anneaux, ostia,…) ou fonctionnels (cicatrice d’atriotomie, patch chirurgicaux, lignes d’ablation…).
Il apparait fréquemment en post-ablation de fibrillation auriculaire si des lignes d’ablation en plus de l’isolation des veines pulmonaires ont été réalisées (toit/isthme mitral, défragmentation). En effet, dans ce cas, des gaps de conduction lente vont permettre des réentrées se situant autour des veines, de la valve mitrale ou encore sur le toit de l’oreillette gauche.
2. Pour quels patients ?
L’ablation par isolation des veines pulmonaires est recommandée après un échec ou une intolérance au traitement anti-arythmique chez les patients présentant une fibrillation atriale paroxystique ou persistante (Classe IA).
Elle peut également être proposée en première intention en cas de fibrillation atriale paroxystique (Classe IIaB) ou persistante en l’absence de facteurs de risque majeur de récidive (Classe IIcC).
Elle est enfin indiquée en première intention chez les patients présentant un tableau de cardiopathie rythmique (insuffisance cardiaque à fraction d’éjection ventriculaire gauche altérée) (Classe IB) afin de diminuer la mortalité et le taux d’hospitalisation pour décompensation cardiaque (Classe IIaB).
3. Déroulement des procédures d’ablation
3.1 Arrivée et installation du patient
Avant d’installer le patient, il faut s’assurer que :
- Le patient est à jeun et bien anticoagulé.
- Le patient n’a pas d’appareil dentaire.
Lors de la purge des gaines, aiguilles et irrigués, être très vigilent à l’absence de bulles d’air : Risque d’embolie gazeuse (coronaire droite, accident vasculaire cérébral).
3.2 Ponction transseptale
En début de procédure, il sera systématiquement pratiqué une ponction transseptale.
Elle s’effectue sous contrôle scopique et parfois échographique à l’aide d’une échographie transœsophagienne qui va permettre d’éliminer la présence d’un thrombus dans l’auricule gauche (contre-indiquant le geste) et qui va guider la ponction.
Rapidement après la ponction transseptale, il doit être réalisé par voie veineuse une injection d’héparine en prévention du risque thromboembolique.
3.3 Ablation Fibrillation atriale par cryothérapie
Objectif : Isolation des 4 veines pulmonaires
Le plus souvent, les zones initiatrices de la fibrillation auriculaire se trouvent dans l’oreillette gauche, et plus précisément à la jonction de l’oreillette gauche et des veines pulmonaires (l’antre des veines pulmonaires).
→ Lors de la cryoablation, le patient peut ressentir une sensation de gêne au niveau des sinus de la face (comme s'il mangeait une glace) et une oppression thoracique.
Complications : Lésion du nerf phrénique (1,5 % des cas), épanchement péricardique, perforation de l’aorte (liée à la ponction transseptale), hématome, accident vasculaire cérébral, fistule atrio-œsophagienne (paroi de l’oreillette gauche très fine), infection.
Déroulement de l’ablation :
- Au cours de l’installation, être vigilant au positionnement des électrodes afin de pouvoir effectuer la surveillance de la réponse à la stimulation phrénique sur l’ECG de surface.
- Ponction veineuse fémorale avec mise en place des désilets 6F et 8F.
3.3.1 Ponction transseptale et mise en place des cathéters
- Cf : 3.2 Ponction transseptale.
- A la suite de la ponction transseptale et grâce à un échange sur guide, positionnement jusque dans l’oreillette gauche de la gaine Flexcath Advance permettant d’acheminer le ballon de cryothérapie.
- Mise en place de la sonde quadripolaire dans le sinus coronaire.
- Mise en place du cathéter Achieve dans la lumière du cathéter du ballon de cryothérapie qui permettra une visualisation des signaux veineux pulmonaires.
3.3.2 Ablation : Isolation des veines pulmonaires
- Si anesthésie générale : Mise en place de la sonde thermique en prévention du risque de fistule atrio-oesophagienne. Lors de la procédure, son bon positionnement sera réajusté afin qu’elle soit toujours à la hauteur du ballon.
Interpeller le médecin si la température de la sonde thermique descend en dessous de 18°C !
- Stimulation dans le sinus coronaire (CS 1-2) afin de permettre la visualisation des potentiels électriques dans les veines pulmonaires.
NB : Si le patient est en fibrillation auriculaire, il n’y aura pas de stimulation.
- Gonflage du ballon puis, injection de produit de contraste dans la veine pulmonaire cible afin de s’assurer qu’il est bien occlusif.
- Si le ballon est bien occlusif, le ballon est refroidi à une température proche de – 50°C pendant 180 à 240 secondes dans chaque veine. Cette manœuvre peut être réalisée plusieurs fois jusqu’à obtenir une déconnexion atrio-veineuse complète.
- Lors de l’ablation des veines pulmonaires droites, la sonde quadripolaire initialement positionnée au niveau du sinus coronaire est déplacée dans la veine cave supérieure. Elle va permettre de réaliser une stimulation du nerf phrénique à 1500 – 2000 ms (Stim 1-4) afin de s’assurer de l’absence de paralysie du nerf phrénique au cours de l’ablation.
- Sur l’ECG de surface, surveillance du potentiel évoqué diaphragmatique secondaire à la stimulation dans la veine cave supérieure sur la dérivation DI → La baisse de 30 % du signal prédit la survenue d’une paralysie du nerf phrénique.
- Attention : En cas de perte de la capture du nerf phrénique, la cryoapplication en cours est immédiatement stoppée en appuyant 2 fois sur le bouton rouge pour l’arrêt et le dégonflage rapide du ballon.
- L’isolation de la veine est observée sur les électrodes de l’Achieve. Les potentiels électriques dans les veines pulmonaires vont disparaître.
3.3.3 Cardioversion si Fibrillation atriale en fin de procédure
Dans le cas d’une ablation sous anesthésie générale, si le patient est en fibrillation auriculaire à la fin de l’isolation des veines pulmonaires, il sera réalisé un choc électrique externe.
⇒ Attention : Penser à débrancher le câble électrique de la console de cryothérapie !
Dans le cas d’une ablation sous anesthésie locale, une cardioversion médicamenteuse pourra être réalisée.
3.3.4 Objectif du geste
Déconnection complète des veines pulmonaires.
3.4 Ablation fibrillation atriale / Electroporation
Objectif : Isolation des veines pulmonaires
→ L’électroporation réalise une ablation en champ pulsé (PFA : Pulsed Field Ablation).
La technique d’ablation par électroporation consiste à produire des micro-chocs électriques de haut voltage d’une durée de quelques secondes au contact du tissu cible.
Cela altère la membrane cellulaire en créant des pores nanométriques irréversibles et une fuite du contenu cellulaire aboutissant à la mort de la cellule. Le tissu cardiaque ciblé est ainsi rendu électriquement inactif.
Le progrès majeur de cette technique réside dans le fait qu’elle ne lèse que le tissu cardiaque. Il n’y a pas de dommages pour les tissus collatéraux non cardiaques (pas de sténose des veines pulmonaires, pas de lésion atrio-oesophagienne).
Le cathéter d’ablation PFA comporte cinq branches contenant chacune quatre électrodes et il peut être déployé dans une configuration de pétale de fleur ou de ballon. Lorsqu’il est totalement déployé dans une forme de fleur, le diamètre de la partie distale est de 31mm ou
Complications : Epanchement péricardique, perforation de l’aorte (liée à la ponction transseptale), hématome, accident vasculaire cérébral, infection.
Déroulement de l’ablation :
- Ponction veineuse fémorale avec mise en place des désilets 6F et 8F.
3.4.1 Ponction transseptale et mise en place des cathéters
- Cf : 3.2 Ponction transseptale.
- A la suite de la ponction transseptale et grâce à un échange sur guide, positionnement jusque dans l’oreillette gauche de la gaine Faradrive permettant d’acheminer le cathéter d’électroporation Farawave.
- Le cathéter est avancé sur un guide extrastiff. La troisième électrode sur chaque spline permet d’enregistrer des électrogrammes.
3.4.2 Ablation
- L’énergie ablative est délivrée par toutes les électrodes. On effectue pour chaque veine huit applications.
- Le médecin positionne dans un premier temps son cathéter en forme de ballon à l’ostium de la veine pulmonaire et effectue deux traitements. Ensuite, le cathéter est tourné de 30° pour les deux traitements suivant. Le cathéter est tourné entre les applications pour assurer une couverture ostiale et antrale des veines pulmonaires circonférentielle.
- La seconde partie consiste à réaliser le même procédé avec le cathéter en position « pétale de fleur ».
- Cette procédure sera réalisée pour chaque veine pulmonaire.
3.4.3 Cardioversion si fibrillation atriale en fin de procédure
- Si le patient est en fibrillation auriculaire à la fin de l’isolation des veines pulmonaires, il sera réalisé un choc électrique externe.
3.4.4 Objectif du geste
Déconnection complète des 4 veines pulmonaires.
3.5 Ablation fibrillation atriale par radiofréquence / Cartographie
(FA paroxystique, persistante ou persistante longue durée)
Objectifs : - Isolation des 4 veines pulmonaires
- Destruction de foyers de micro-réentrées isolés : Substrat
- Réalisation de lignes d’ablation : Ligne de toit, ligne mitrale, …
Au fur et à mesure de l’avancée dans la maladie, le substrat va prendre une place de plus en plus importante. L’oreillette va développer plusieurs circuits potentiels en dehors des veines pulmonaires
→ Lors de l’ablation, le patient peut ressentir une sensation de brûlure dans la poitrine (surtout lors de l’ablation sur la paroi postérieure avec risque de fistule atrio-oesophagienne).
Complications : Epanchement péricardique, perforation de l’aorte (liée à la ponction transseptale), hématome, accident vasculaire cérébral, fistule atrio-œsophagienne, infection.
Rappels Système Cartographie 3D :
- La Cartographie 3D est un outil de diagnostic et de traitement des tachycardies utilisant l’anatomie des cavités cardiaques ainsi que les signaux électriques endocavitaires.
- Elle se réalise grâce à un système de localisation électro-magnétique combinant 2 technologies :
- Le champ magnétique, concept de la navigation par GPS avec une précision < 1 mm. Il fonctionne grâce au triangle de localisation (émetteur du champ magnétique) placé sous la table d’examen et grâce au cathéter NAV équipé d’un capteur magnétique à son extrémité.
- Les Courants électriques permettant de visualiser les cathéters. La visualisation électrique s’effectue grâce aux patchs. Chaque électrode des cathéters émet un léger courant électrique à une fréquence unique. Les patchs captent ces courants électriques et un ratio de courant entre les patchs est créé pour chaque position d’électrode.
Déroulement de l’ablation :
- Lors de l’installation, insister auprès du patient sur l’importance de ne pas bouger pendant la procédure (Risque de « décalage » de la carte).
- Ponction veineuse fémorale avec mise en place de 2 désilets 8F et un désilet 6F.
3.5.1 Ponction transseptale et mise en place des cathéters
- Cf : 3.2 Ponction transseptale.
- Purge des gaines puis montée des cathéters de cartographie et d’ablation dans l’oreillette gauche.
- Mise en place de la sonde décapolaire dans le sinus coronaire.
3.5.2 Réalisation d’une carte d’anatomie 3D, +/- carte « électrique »
- La première partie de la procédure va consister à réaliser une carte d’anatomie.
- Le FAM (Fast Anatomical Mapping) permet l’acquisition rapide de volume. Le système enregistre tous les déplacements du cathéter de Mapping et ainsi crée une reconstruction anatomique en 3D de l’oreillette. Il va nous permettre d’apprécier l’aspect morphologique de la cavité et favoriser le repérage dans l’espace.
- Au cas par cas, si le patient est en fibrillation auriculaire, il peut être réalisé, en même temps que la carte d’anatomie, une carte de CFAE (Cf. Chapitre 3.5.4), une carte de voltage ou une carte d’activation (Cf. Chapitre 3.5.5).
3.5.3 Ablation : Isolation des veines pulmonaires
- Si patient sous anesthésie générale : Mise en place de la sonde thermique en prévention du risque de fistule atrio-oesophagienne. Lors de la procédure, son bon positionnement sera réajusté afin qu’elle soit toujours à la hauteur de la sonde d’ablation.
Lors des tirs en postérieur, il faudra être vigilant. En effet, l’œsophage se situe juste derrière l’oreillette gauche.
- Si rythme sinusal, stimulation dans le sinus coronaire (CS).
- Isolation des veines pulmonaires par encerclement.
→ Le cathéter d’ablation est progressivement déplacé autour des veines pulmonaires afin de créer une cicatrice empêchant le passage de l’activité électrique des veines pulmonaires à l’oreillette.
- Se tenir prêt à stimuler pour le retour en rythme sinusal.
3.5.4 Défragmentation de l’oreillette gauche
- Si à la suite de la déconnexion des veines pulmonaires le patient est toujours en fibrillation atriale, il pourra être discuté une « défragmentation » de l’oreillette gauche.
- Lorsqu’un patient est en fibrillation atriale persistante, son arythmie n’est plus forcément uniquement dépendante d’extrasystoles auriculaires provenant des veines pulmonaires. Elle peut être auto entretenue par de multiples micro-réentrées au niveau de l’oreillette.
Ces microcircuits peuvent être localisés aux zones où les signaux électriques sont très fragmentés et continus.
→ Le repérage de ces signaux se fait sur la baie d’électrophysiologie et sur le système de cartographie.
- Les CFAE (Complex Fractionated Atrial Electrogram) sont des marqueurs de réentrées multiples pouvant indiquer la présence de zones de ralentissements capables d’entretenir la fibrillation auriculaire. Ces potentiels fragmentés vont être détectés automatiquement par le logiciel grâce à l’analyse des signaux endocardiques. Ils seront recueillis en fonction du voltage et de la durée séparant les signaux.
- Les tirs d’ablation seront plutôt cours, sur des foyers bien précis.
3.5.5 Organisation de la Fibrillation atriale en Flutter : Carte d’activation
- Si lors de la procédure on observe une organisation de la fibrillation auriculaire en flutter (atypique ou typique), il pourra être réalisé une carte d’activation ainsi que des manœuvres d’entrainement afin d’identifier l’isthme du flutter.
a) Carte d’activation
- La carte d’activation est réalisée dans un contexte de tachycardie organisée avec un cycle stable et régulier. Le principe est de définir un signal de référence et d’effectuer des mesures de délai entre les signaux électriques locaux et ce signal de référence.
- Cette carte nous permettra d’identifier les zones de primo-dépolarisation et le cheminement de l’onde de dépolarisation du circuit.
b) Manœuvre d’entrainement
- Elle va nous permettre de confirmer que le flutter dépend de la zone sur laquelle la stimulation est effectuée.
- Mesurer le cycle du flutter (intervalle entre deux activités atriales).
- Stimuler à 10 - 20 ms de moins que le cycle mesuré (plus vite que le flutter) de façon à accélérer le flutter puis, mesurer le cycle de retour.
→ Vérifier que l’on a bien entrainé jusqu’à la dernière stimulation.
→ Mesurer le cycle de retour à l’arrêt de la stimulation entre le dernier complexe stimulé et le premier spontané. Cette mesure s’effectue sur la ligne de l’électrode qui a stimulé.
→ Si celui-ci est ≤ de 30 ms au cycle du flutter, on confirme qu’il dépend de la zone sur laquelle la stimulation a été effectuée.
c) Ablation
- L’ablation consistera à réaliser une ligne :
• Si le flutter passe par le toit
↪ Ligne d’ablation entre les veines pulmonaires supérieure gauche et supérieure droite.
• Si le flutter passe par l’isthme mitral
↪ Ligne d’ablation entre la veine pulmonaire inférieure gauche et l’anneau mitral.
• Si le flutter est typique
↪ Ligne d’ablation au niveau de l’isthme cavo-tricuspide.
- Se tenir prêt à stimuler pour le retour en rythme sinusal.
- NB : D’autres circuits peuvent également se créer. Le système de cartographie nous aidera à les identifier et nous guidera dans la stratégie thérapeutique à adopter.
3.5.6 Alcoolisation de la veine de Marshall
- Le ligament de Marshall peut être le foyer de dysfonctionnement électrique au même titre que les veines pulmonaires. De ce fait, son ablation peut contribuer au traitement de la fibrillation atriale.
- Traitement : Le ligament de Marshall est positionné sur la face externe de la paroi de l’oreillette et il est par conséquent largement isolé des courants de radiofréquence par une épaisseur de tissu adipeux. De ce fait, son ablation par radiofréquence sur le versant endocardique est difficile.
La destruction du ligament de Marshall va être obtenue par l’injection d’alcool dans la veine de Marshall. Cette veine correspond au reliquat embryonnaire de la veine cave supérieure gauche et se draine dans le sinus coronaire. Ce traitement peut également apporter un complétement d’ablation dans la réalisation d’une ligne mitrale.
3.5.7 Cardioversion si fibrillation auriculaire en fin de procédure
- Dans le cas d’une ablation sous anesthésie générale, si le patient est en fibrillation auriculaire à la fin de la procédure, il sera réalisé un choc électrique externe.
- Dans le cas d’une ablation sous anesthésie locale, une cardioversion médicamenteuse pourra être réalisée.
3.5.8 Objectifs du geste
- Déconnection complète des 4 veines pulmonaires.
- Geste complémentaire associé selon le type de fibrillation atriale.
- Ablation de l’isthme responsable si flutter atypique.
- Rythme sinusal en fin de procédure souhaité.
Conclusion
La fibrillation atriale est le trouble du rythme le plus fréquent. En France, elle touche environ 1% de la population. L’ablation de cette arythmie est un traitement qui occupe une part importante de notre activité. Le déroulé de ces procédures nécessite d’avoir de bonnes connaissances théoriques et une grande rigueur de façon à permettre leur bon déroulement.
Au fils des années, les techniques d’ablation et énergies utilisées évoluent d’une manière constante ce qui rend notre activité attractive et enrichissante.
Références
1. https://slideplayer.fr/slide/3295513
2. https://www.bostonscientific.com/en-EU/products/catheters-ablation/farapulse.html
3. https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacep.2021.02.014
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